袁分钱医生的科普号

多见于中青年女性。临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。体检大多数病人有程度不等的甲状腺肿大，为弥漫性，质地中等，无压痛。部分病人有突眼症。甲状腺功能检查血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低(一般<0.1mIU/L)。甲状腺摄功能试验131I摄取率增高，摄取高峰前移。B超检查提示甲状腺弥漫性肿大，血供增多；部分病人甲状腺内可发现结节。甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养等。针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：1.抗甲状腺药物（ATD）。主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病等。2．131碘治疗。适应证包括：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁忌证为妊娠和哺乳期妇女。131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。发生甲减后，可以用甲状腺素制剂替代治疗，使甲状腺功能维持正常。3.手术。手术治疗的适应证为中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳；停药后复发，甲状腺较大；结节性甲状腺肿伴甲亢；对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；疑似与甲状腺癌并存者；儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者；妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。病因1.碘与甲状腺癌碘是人体必需的微量元素，碘缺乏导致甲状腺激素合成减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高，刺激甲状腺滤泡增生肥大，发生甲状腺肿大，出现甲状腺激素，使甲状腺癌发病率增加，目前意见尚不一致。而高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。2.放射线与甲状腺癌用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少，导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的TSH大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。3.促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌甲状腺滤泡高度分化，有聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能，TSH还通过cAMP介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡细胞的生长，可能发生甲状腺癌，血清TSH水平增高，诱导出结节性甲状腺肿，给予诱变剂和TSH刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌，而且临床研究表明，TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用，但TSH刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。4.性激素的作用与甲状腺癌由于在分化良好甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视，临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现，通常青年人的肿瘤较成人大，青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早，但预后却好于成人。10岁后女性的发生率明显增加，有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关，故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体，并发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），而且甲状腺癌组织中ER，但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌动物实验证实，长时间服用生甲状腺肿物质可诱导出甲状腺癌，也可阻碍甲状腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生，可能产生甲状腺的新生物，并伴有甲状腺的弥漫性肿大，而引起甲状腺肿瘤。6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌（1）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到重视，是甲状腺癌发病相关的危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%～17%，但结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议，从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。（2）甲状腺增生甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确，有报道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗，最终发生甲状腺癌，因而及时发现先天性增生性甲状腺肿，并予甲状腺激素替代治疗，消除TSH的长期刺激非常重要。（3）甲状腺腺瘤多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺瘤，如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤，甲状腺癌的类型应该以滤泡状癌为主，但事实是甲状腺乳头状癌占绝大多数，甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史，但要证实两者的关系却相当困难，即使采用组织学观察也难以证实它们之间的关系。（4）慢性淋巴细胞性甲状腺炎近年来，在HT中发现甲状腺癌的报告越来越多，发生率4.3%～24%，差异较大，而且由于HT多不需要手术治疗，实际的发病情况较难于估计，HT与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而同时共存于甲状腺的腺体中，另一方面，局灶性的HT也可能是机体对甲状腺癌的免疫反应，可能HT导致甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺功能减退，甲状腺激素分泌减少，反馈性引起TSH增高，TSH持续刺激甲状腺滤泡细胞，甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变；也可能TSH作为促进因素，在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变；还有人认为HT与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。（5）甲状腺功能亢进症由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌，或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中（0.6%～1.6%）一致，甲状腺癌发生率为2.5%～9.6%，而在甲状腺癌中，甲亢的发生率可达3.3%～19%，而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺较大，或是因为已存在甲状腺结节，故实际的发病率不清楚，且大多数采用药物治疗，因此应重视甲亢合并甲状腺癌的临床情况，更应警惕甲状腺癌的存在。7.家族因素与甲状腺癌甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向，甲状腺癌与家族性结肠息肉病（如Gardner综合征），包括结肠腺瘤性息肉合并软组织，以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤，是常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21～q22的APC基因突变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白，在TSH刺激下，少数人可发生癌变，甲状腺癌。临床表现甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。诊断主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。治疗1.手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。3.放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。4.放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。

梅毒的治疗原则是什么？青霉素是治疗梅毒的首选药物，疗效确切，目前尚未发现有耐药病例发生，也就是说，用青霉素治疗梅毒几乎１００％有效。对青霉素过敏者，可用头孢曲松钠、四环素类或红霉素类药物。但孕妇及小儿禁用四环素类药物。尽可能用青霉素治疗，因为既有效又便宜。梅毒诊断明确后，治疗越早效果越好，剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观察。应对传染源及性伴侣或性接触者同时进行检查和治疗。如何正确判断青霉素皮试阳性？判断青霉素过敏应慎重，青霉素皮试时最好用生理盐水做对照，这样可以除外皮肤划痕阳性而导致的青霉素皮试过敏假阳性，从而正确判断。早期梅毒的治疗方案是什么？早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒）的治疗：（１）青霉素疗法：①苄星青霉素G（长效西林）２４０万单位，分两侧臀部肌注，每周１次，共２～３次。②普鲁卡因青霉素G８０万单位／日，肌注，连续１０～１５天，总量８００万单位～１２００万单位。（2）对青霉素过敏或青霉素治疗无效者：头孢曲松钠（罗氏芬）1克，静脉点滴，每日1次，连续7~10天。（3）对青霉素过敏者：①红霉素500毫克，一天4次，连服15~30天。②多西环素１００毫克，２次／日，连服１５天。但这两种口服药物治疗疗效常不满意。妊娠梅毒的治疗方案是什么？（１）①苄星青霉素G（长效西林）２４０万单位，分两侧臀部肌注，每周１次，共２～３次。妊娠初３个月内注射一疗程，妊娠末３个月再注射一疗程。（２）对青霉素过敏者，用红霉素治疗，每次５００毫克，４次／日，早期梅毒连服１５天，二期复发及晚期梅毒连服３０天。妊娠初３个月与妊娠末３个月各进行一个疗程（禁用四环素）。但其所生婴儿应用青霉素补治。梅毒治疗过程中会出现什么严重不良反应？可出现吉赫反应，发生在注射青霉素第一针后数小时到２４小时，表现为梅毒症状加重，可伴体温升高，经12～24小时可逐渐消退。其发生机制可能是由于肌体内大量的螺旋体被杀死，释放出内毒素引起的暂时性反应。

淋巴结核是怎样发生的？淋巴结核是人体感染结核杆菌后发生在淋巴系统的疾病。 淋巴结核有什么特点？ 好发于颈部，其次为腋下、腹股沟，起病缓慢，初起时肿块如豆，皮色不变，不疼不痒，以后逐渐增大增多，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀，往往此愈彼溃，形成窦道。因其常见于颈部累累如贯珠，后期破溃，形成窦道。中医称之为“瘰疬”，民间俗称“疬子颈”或“老鼠疮”。

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（90%），近年来世界各地的甲状腺癌发病率均呈上升趋势，在我国沿海地区尤为明显。由于甲状腺癌常伴有颈部淋巴结转移，因此颈清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。随着颈清扫术从重根治、轻功能到根治和功能并重，再到根治、功能和外观兼顾的不断沿革，低位领式切口保留颈丛的择区性颈清扫开始在分化性甲状腺癌的治疗中逐步得到应用。颈清扫术问世已有百年历史。美国克利夫兰的Crile在Halsted腋下淋巴结清扫的启发下开始将区域性淋巴结清扫应用于颈部，并于1906年在美国医学会杂志上首次报道了132例颈部淋巴结切除手术[1]。1951年，MSKCC的Martin在Cancer杂志上报道了559例手术经验，系统论述了颈部解剖和手术操作，主张将淋巴结连同脊副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除，这一术式符合了当时广泛整块切除的肿瘤外科治疗概念[2]。60年代以后，随着手术、放疗、化疗等多学科综合治疗的形成和发展，颈改良清扫术在临床开始推广应用，是以保留脊副神经为主，可同时保留颈内静脉和（或）胸锁乳突肌，在保证肿瘤根治的基础上保留了颈部功能[3]。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会根据手术清扫范围，将颈清扫术分为4类：（1）经典性颈清扫术；（2）改良性颈清扫术；（3）择区性颈清扫术（包括肩胛舌骨肌上清扫术、侧颈清扫术、后侧颈清扫术和前颈清扫术）；（4）颈扩大清扫术。2001年，美国头颈学会和美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会把上述分类进一步修改，将其中的颈择区性清扫术不再分类，只建议注明手术清扫的具体分区（Ⅰ－Ⅶ区）。颈部转移淋巴结多位于颈深筋膜浅层与深层筋膜之间。颈深筋膜分别包绕肌肉、神经、血管和淋巴组织，互相隔离，起到一定的屏障作用。手术时只要将肌肉、神经、血管表面的筋膜连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织一并清除，既可以根治的目的，又可以保留颈部重要结构。1967年，Bocca等在总结声门上型喉癌时提出了可以保留颈部重要组织结构，包括颈丛神经等非淋巴组织的改良性颈清扫术[3]。1995年，加拿大的Porter在美国外科学杂志上首次系统阐述了保留颈丛的颈清扫术，并证实了这一术式的安全性和有效性[4]。由于分化性甲状腺癌预后较好，转移淋巴结多无包膜外侵犯；且患者多为中青年，对功能和外观要求较高，领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术在分化性甲状腺癌中得到越来越广泛的应用。本文就2009年1月至2010年12月我科行该术式112例手术情况进行回顾性分析。1 临床资料1.1 研究对象 2009年1月至2010年12月，我科共对112例甲状腺癌首次患者施行了领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术，其中6例患者为双侧清扫。入选标准：对于临床考虑或穿刺证实颈侧区转移的分化性甲状腺癌的首次手术患者。排除标准：(1)ⅤA区淋巴结转移；（2）转移淋巴结直径＞3厘米；（3）淋巴结明显融合、外侵或固定；（4）已有不规范颈清扫术史或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者。其中男性34例；女性78例。年龄10~68岁，平均38岁。病理显示乳头状癌111例，滤泡状癌 1例。1.2 手术方法及技巧采用距离锁骨上约一横指的低位领式切口，外至患侧胸锁乳突肌后缘，内至健侧胸锁乳突肌前缘。切开皮肤和颈阔肌，游离皮片前至颈中线，后至颈外静脉，下至锁骨上，上至颌下腺，避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜，上至腮腺下缘，注意保护颈外静脉上段和耳大神经，下至胸骨上凹。将胸锁乳突肌拉起，游离其后方筋膜至肌肉后缘，保护该肌后下方的颈外静脉下段，注意结扎其营养血管，该营养支出血是术后常见出血原因之一。打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺，显露其下方的二腹肌后腹，自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支，分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织，游离脊副神经将其向后上方牵拉，清扫ⅡB区淋巴结。Ⅱ区清扫为本术式难点，须注意：（1）在二腹肌后腹深面和颈内静脉、脊副神经之间常有小动脉穿行，应注意结扎，避免难以控制的出血；（2）舌下神经在二腹肌后腹下方位置较低时，应注意避免误伤；（3）部分颈丛有交通支在Ⅱ区汇入脊副神经，应注意保留以保护脊副神经功能的完整性。显露保留（或断扎）肩胛舌骨肌，打开颈动脉鞘，解离保护颈总动脉和迷走神经，将标本向外翻至颈内静脉外侧，向内牵拉颈内静脉，显露椎前筋膜，暴露颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，遵循从内上向外下的顺序向下清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，可有效保护颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经。注意清扫神经根之间及其后方淋巴结，避免遗漏；同时注意保护神经根营养血管，避免术后出血。部分患者颈外静脉可有变异，在Ⅲ区位置直接汇入颈内静脉，应注意加以保护。向下清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时，显露保护颈横动脉及其深面的膈神经，注意结扎颈横动脉的分支，沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。清扫颈内静脉角区域时，注意结扎胸导管或右淋巴导管，由于解剖的关系，左侧乳糜漏明显多于右侧。胸导管解剖上的变异较多：（1）成多支胸导管汇入颈内静脉角或锁骨下静脉；（2）汇入位置位于颈内静脉末端、颈外静脉或复杂多途径回流；（3）胸导管末端形成淋巴管丛，常有多个分支。淋巴管壁很薄，组织脆，抗牵拉能力弱，操作时很容易撕裂，清扫此区时不必刻意寻找淋巴导管，应仔细分离，结扎轻柔，避免牵拉。注意清扫胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的淋巴脂肪组织，可沿颈前静脉弓表面由内向外清扫，以保证手术彻底性。颈清扫结束，然后行患侧甲状腺腺叶和峡部切除，同时行中央区淋巴结清扫，包括环甲膜淋巴结、气管和甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结，切除部分胸腺上极，其深面淋巴结一并清除。2 结果2.1 112例患者共计行118次低位领式保留颈丛的择取性颈清扫术，转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（78.8%），Ⅳ区（72.9%），Ⅲ区（60.2%），Ⅱ区（43.8%）和ⅤB区（16.9%）。2.2 术后并发出血2例：1例为胸锁乳突肌营养支血管出血，另1例为颈横动脉分支出血，均予急诊清创止血；并发乳糜漏3例，予强负压吸引和颈内静脉角外在加压保守治疗，术后3~7天痊愈。2.3 感觉测定采用轻触或针刺与健侧颈部比较，患者术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常。2.4 术后经1至25月随访无颈侧区复发。3 讨论对于分化性甲状腺癌颈侧区淋巴结择区性清扫范围和适应征的争议由来已久，尤其是清扫区域的选择问题。乳头状癌是最常见也是淋巴结转移率很高的甲状腺癌病理类型，其颈部淋巴结转移率可达30~90%[5]。虽然淋巴结转移并不影响甲状腺乳头状癌的总体生存率，但却增加颈部局部区域的复发率。3.1 术式的合理性文献报道甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的主要区域是Ⅲ、ⅡA和Ⅳ区。Lee等通过检测167例伴有颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌标本证实，最常见的侧颈区转移部位分别是Ⅲ区（80.6%），Ⅳ区（74.9%）和Ⅱ区（55.5%）[6]。与本研究相似，Frankenthaler证实分化性甲状腺癌最常淋巴转移的区域分别为Ⅵ区（90%），Ⅳ区（52%）和Ⅲ区（45%），其次是ⅤB区（33%）和ⅡA区（30%）；而Ⅰ区、ⅡB区和ⅤA区均未见转移[7]。有关保留颈丛的侧颈区清扫的主要争议集中在是否需要常规清扫ⅡB区。ⅡB区的定义是指位于脊副神经平面以下，深达头夹肌和肩胛提肌筋膜，上外侧至茎突舌骨肌，后侧至胸锁乳突肌，上至颅底的组织区域[8]。在Lee的研究中发现ⅡA和ⅡB区的淋巴结转移率分别为55.5%和6.8%，而在ⅡB区有转移的患者均伴有ⅡA的转移。提出在转移相对局限或ⅡA区没有明确转移的情况下，ⅡB区不必常规清扫 [6]。这一结论得到Farrag的支持，在59例常规Ⅱ区清扫中，淋巴结转移率为60%，其中ⅡB区仅有8.5%，且ⅡB区转移时都同时伴有ⅡA的转移[9]。结合以上研究，在侧颈区清扫中，如在临床或影像学提示ⅡB区转移时必须清扫此区；当ⅡA区术前临床评估阴性、穿刺细胞学没有证实或术中考虑没有转移时，是否仍需常规清扫ⅡB区，尚有待于进一步研究。Ⅴ区清扫的范围是保留颈丛的侧颈区清扫的另一个争议点。Ⅴ区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上方之间的三角区域，又可分为ⅤA区(副神经链淋巴结)和ⅤB区（颈横动脉旁和锁骨上区淋巴结）[9]。鉴于Ⅴ区淋巴结转移率相对较低，Caron提出除非临床或影像学考虑此区转移，Ⅴ区可不常规清扫[10]。然而在Farrag的研究中发现，N1b+的患者中虽然ⅤA区未发现转移，但ⅤB区的淋巴结转移率达40%，这一结论和Frankenthaler的研究一致[7,9]。我们的研究中，ⅤB区的淋巴结转移率也达到16.9%，提示对于保留颈丛的侧颈区清扫，即使临床或影像学不考虑此区转移，ⅤB区的常规清扫也存在必要性。结合本研究所示，保留颈丛的侧颈区清扫已经涵盖了分化性甲状腺癌常见的转移区域（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB），提示本术式对于部分选择性N1b+患者应具有一定的合理性和安全性。由于缺乏前瞻性研究和长期随访资料，这一术式是否会增加局部复发率尚有待于进一步研究证实。3.2 手术适应征和禁忌征目前关于保留颈丛的侧颈区清扫适应征尚无定论。结合国内外研究，一般推荐的相对手术适应征为：N1b+的分化性甲状腺癌（ⅤA区转移除外），且转移淋巴结较小（直径≤3厘米）无包膜外侵犯者。相对手术禁忌征为：（1）手术前已有不规范颈清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者；（2）颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[11,12]。3.3 术后并发症及处理3.3.1 术后出血 是术后最常见的并发症，包括颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面的营养支、颈内静脉分支或破口出血、皮瓣下出血和颈横动脉分支出血。常因在麻醉清醒后患者咳嗽、呕吐或搬动等诱因使得结扎血管的线头脱落或电凝的血管重新开放，在麻醉拔管时压迫颈部创面可有效减少术后出血的发生。如果术后发现切口肿胀，局部皮肤发紫，引流量多且有凝血块，多为活动性出血，应及时清创止血。3.3.2 乳糜漏 并不少见，在清扫颈内静脉角时应操作轻柔，仔细结扎，局部常规覆盖明胶海绵可有效减少术后乳糜漏的发生。一旦发生乳糜漏应及时颈部强负压吸引（60~80KPa）或颈内静脉角区域外在加压，保守措施后引流液不见减少反而增多，每天达到600~800毫升以上，应考虑为胸导管或右淋巴导管的主干损伤，应及时手术探查结扎。3.3.3 术后上颈部肿胀 较常见，局部皮肤可呈炎性表现，在排除局部淤血的情况下，可能与术中过分牵拉胸锁乳突肌致钝伤，损伤性淋巴水肿，乳糜漏或感染等因素有关，局部金黄散外敷效果良好。3.3.4 术后ⅤA区淋巴结肿大 术后随访中部分患者会出现ⅤA区淋巴结肿大，可能和局部淋巴引流不畅有关，穿刺常为淋巴结炎或淋巴结反应性增生，不需处理，定期随访。3.4 术式优缺点保留颈丛的择区清扫在保证根治的前提下，保留了颈丛的锁骨上神经、枕小神经和耳大神经，可明显改善患者术后下颈部、肩部、耳周皮肤的感觉异常。颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时虽不可避免地会被切断，但对侧的的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉缺失。头颈部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移一般不涉及颈外静脉周围淋巴结，保留颈外静脉并不影响手术彻底性，可明显改善面部血液回流，减轻术后面部组织水肿。颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分，对胸锁乳突肌，特别是斜方肌可能具有一定支配作用，故在颈清扫时应尽量加以保护，可有效避免患者术后肩臂综合征(Shoulder-arm-syndrome)的发生。分化性甲状腺癌常见于中青年女性，对颈部切口的外观要求较高。经典的颈部“L”切口设计中纵形切口的术后瘢痕挛缩可明显影响外观，因此在颈清扫手术中采用低位领式切口，使切口线与颈部皮纹重合，在保证根治的前提下，最大限度地保留了颈部功能和外观，提高了患者的生活质量，符合现代肿瘤治疗理念。本术式主要缺点是显露Ⅱ区相对困难，术者应对颈部解剖熟悉，并具有熟练的颈清扫技术基础。必须反复强调的是当颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵、固定时，应根据具体情况，加做纵行切口或改作经典性或改良性颈清扫术，保证手术彻底性。

1:术后复查，两年之内，每三月一次；两到五年，每半年一次；五年之后，每一年一次。2:复查内容，主要做甲状腺、颈部B超和甲状腺功能(空腹查血，半小时后吃早饭)。另外，术后每满一年，需要做胸部平片或胸部ct平扫了解肺部情况。3:术后应该低碘饮食。紫菜，虾皮，海带，鸡精尽量不要吃，海鲜，鲍鱼，海参少吃，十字花科植物: 卷心菜，白萝卜等少吃。其他饮食基本与常人无异。尽量吃无碘盐；如家中有未成年的幼儿，可以使用有碘盐，在做饭的时候，把油加热后马上把有碘盐放入，多数碘会升华。4:术后应该终生服用优甲乐（50微克），单侧腺叶切除的一般吃一片半；全甲状腺切除的一般吃两片至两片半。服药的目的一方面是弥补甲状腺激素分泌不足，另一方面是抑制肿瘤的复发和转移。其主要副作用对心脏有一定的毒性；另一方面，有脱钙作用，术后建议适当补钙，一般推荐患者服用，钙尔奇-D，可每2日服1粒。

⑴甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。⑵结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及两侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。⑶亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。⑷慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本氏甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好。⑸纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。

1、头颈部肿瘤包括哪些？发病率？性别构成？头颈部肿瘤包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤。涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部。头颈部恶性肿瘤发病率并不高，约占全身恶性肿瘤5－7％，上海2005年头颈恶性肿瘤发病率为12.15/10万(标化率，不含皮肤、淋巴造血系统疾病，下同)，同期全身恶性肿瘤发病率为184.94/10万，约占6.6%。因生活环境不同及致病因素的不同，我国各地头颈部肿瘤的发病情况也不同。如2005年全国鼻咽癌男、女发病率分别为3.8/10万 和1.8/10万，居全身恶性肿瘤发病率第9位。而上海甲状腺癌发病率为6.17/10万，居全身恶性肿瘤发病率第9位；女性更达9.52/10万，居第6位。从性别构成而言，除甲状腺癌女性高于男性外，其他头颈部恶性肿瘤多数为男性高于女性。男（/10万，标化率）女（/10万，标化率）总发病率（/10万，标化率）鼻腔和副鼻窦癌0.410.290.35唇和口腔癌1.190.831.00口咽癌0.300.080.19喉咽0.240.010.12喉癌2.320.191.22鼻咽癌3.661.392.53甲状腺癌2.969.526.17表1 2005年上海市头颈部恶性肿瘤发病率2．头颈部肿瘤常见病因是哪些？尚无确切证据显示单一的因素会导致头颈部恶性肿瘤的产生，放射线接触是目前唯一肯定与PTC在内的分化性甲状腺癌的发生密切相关的重要因素。多数研究显示多重因素会提高恶性肿瘤发生率。包括慢性刺激（机械性刺激与化学性刺激）、放射、病毒感染、炎症及营养缺乏等。其中较受注意的如嚼槟榔与口腔、喉咽癌的重要因素；嗜烟、酗酒与口腔、喉咽、喉癌相关；病毒感染如人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)，尤其是高危亚型HPV16感染与口腔、口咽、喉癌；异物刺激（锐利的牙嵴、残根以及不良修复体）与口腔癌；阳光照射与唇癌；某些营养缺乏与口腔癌、喉咽癌，如喉咽下部份癌与缺乏维生素C和铁有关；长期吸入有害物质与鼻腔副鼻窦、喉癌相关，如鼻腔副鼻窦肿瘤可能与木尘、甲醛等有毒、有害气体有关。3．如何预防口腔癌？除了肺癌以外，烟草也是口腔、口咽癌的公认致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。烟草中的致癌症因素主要是化学物苯芘，在整个上消化呼吸道中都可能致癌。嗜烟的人不仅易患口腔癌，而且在肿瘤被治愈后继续吸烟，则发生第二原发癌的机会也大大增加。酒精本身并未证明有致癌性，但酒精可作为致癌物的溶剂，促使致癌物进入口腔、口咽粘膜，可损害肝脏，从而影响肝的化学解毒作用和生物转化作用;同时，大量饮酒者常出现细胞免疫的高度抑制。有资料显示，有烟、酒嗜好者，口腔癌的发病率是不吸烟也不喝酒者的15.5倍。因此戒除烟酒是预防头颈部癌的重要措施。4．头颈部肿块有哪些，如何鉴别？如何早期发现头颈部肿瘤？早发现、早诊断、早治疗是根治恶性肿瘤，提高生存质量的根本途径。就头颈部肿瘤而言早期症状往往都不典型，而以出现颈部肿块最为多见。头颈部肿块种类繁多，大致可分成三大类： 一是炎性组织，如口腔颌面、咽喉部急性炎症引起的颈部淋巴结肿大；特异性感染如颈淋巴结核等需要药物治疗。二是先天发育异常，如甲状舌骨囊肿、腮裂囊肿等是由于引起的，往往可以手术彻底切除。三是类瘤疾病，如甲状腺的结节性甲状腺肿等（以上三类均为良性）四是肿瘤，按性质可分为良性/恶性肿瘤，按发源分为转移/原发肿瘤。良性或恶性肿块的分别并不是以肿块大小或会不会疼痛来猜测，有作者以患者年纪大小与肿块位置先大略判别：幼年或青少年，以第一类炎性疾病及先天发育异常为最多，但也有可能是良性肿瘤如甲状腺腺瘤，也可为恶性肿瘤，如淋巴瘤。中老年者良恶性肿瘤均有可能，必须警惕恶性肿瘤的可能。这种分类，仅是出现机率大小的猜测而已。如果头颈部肿块时间较长，而仍不消退，无论是否疼痛，请尽快咨询头颈外科医生。通常专科医生会先了解您的病史过程，生活习惯、既往疾病，然后做头颈部检查触诊，根据需要行B超、抽血、内镜、X线、CT、磁共振(MRI)、细针穿刺等等检查，确定疾病性质，并指导进一步治疗。口腔癌的早期发现发现以下情况就应及早到医院就诊。一是口腔粘膜颜色变成白色、褐色或黑色，尤其是口腔黏膜变粗糙、变厚或呈硬结，出现口腔黏膜白斑、红斑，很可能已发生癌变。二是嘴唇或口腔内肿块，口腔癌肿早期，仅表现为局部的小肿块，常常没有特别不适。三是溃疡不愈。口腔溃疡的病程一般不超过两周，如果烧灼感、疼痛等症状超过两周仍不见好，需警惕口腔癌的可能。口腔癌常表现为溃疡的形式，四周边缘隆起，中央凹凸不平，并有坏死组织覆盖，疼痛明显。早期一般无痛或仅有局部异常摩擦感，溃破后疼痛明显，随着肿瘤进一步侵犯神经，可引发耳部和咽喉痛。如果癌肿侵犯牙齿，病人常表现为牙痛。四是颈部肿块。这也是口腔癌常见的症状之一，口腔癌多向附近的颈部淋巴结转移，有时原发病灶很小，甚至症状还不明显，但颈部淋巴结却发现了转移的癌细胞。因此，颈部淋巴结如突然肿大，需检查口腔。最后是功能障碍。肿瘤可能侵犯张闭口肌肉和下颌关节，导致开闭口运动受限。喉癌的早期症状声嘶：早期为发声易疲倦或声音嘶哑，无其它不适，常多被误认为感冒、喉炎。凡40岁以上，尤其男性、长期吸烟者，声嘶超过3周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须到医院做喉镜检查。 咽部不适及异物感：这是声门上型喉癌的早期症状，但应注意与慢性咽炎的症状相鉴别。咽痛：肿瘤向深部侵犯，初为间隙性疼痛，继而持续性疼痛，并引起同时反射性耳痛，因咽痛导致吞咽困难。咳嗽及咳血：早期多为咳嗽，无痰或仅有少量痰，无咳血，随病变发展可出现痰中带血，甚至咳血。颈部淋巴结肿大：尤其是声门上型喉癌患者，早期易出现颈部淋巴结肿大。5误区导致忽视头颈部肿瘤发生主要是对生活中一些常见诱发因素的忽视如烟草也是口腔、口咽癌的公认致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。烟草中的致癌症因素主要是化学物苯芘，在整个上消化呼吸道中都可能致癌。嗜烟的人不仅易患口腔癌，而且在肿瘤被治愈后继续吸烟，则发生第二原发癌的机会也大大增加。酒精本身并未证明有致癌性，但酒精可作为致癌物的溶剂，促使致癌物进入口腔、口咽粘膜，可损害肝脏，从而影响肝的化学解毒作用和生物转化作用;同时，大量饮酒者常出现细胞免疫的高度抑制。有资料显示，有烟、酒嗜好者，口腔癌的发病率是不吸烟也不喝酒者的15.5倍。对口腔癌而言抽烟、喝酒的不良嗜好外外，不注意口腔卫生，为口腔内滋生和繁殖细菌或霉菌创造了条件，极易促使癌症的形成和发展；而锐利的牙嵴、残根以及不良修复体（如假牙）、咀嚼刺激性食品、喜吃烫食物等长期异物对口腔粘膜的刺激可诱发癌变。6头颈部治疗方式有哪些？由于头颈部肿瘤的多样性、解剖的特殊性，治疗必须在根治疾病同时兼顾保留功能与外观。除了少数肿瘤（甲状腺、鼻咽癌等）外单一手段的治疗往往不能予以根治。必须根据不同解剖部位、病理类型、肿瘤分期甚至病人的需要给予不同的治疗方案。根据原发肿瘤的部位和侵犯范围以及淋巴结情况， 唇和口腔癌可行单纯手术治疗、单纯放疗、或联合治疗。早期(I和II期)的唇、口底、和臼后三角癌手术或放疗的治愈率很高.治疗方式的选择应个体化地综合考虑功能和容貌恢复因素，并根据外科医生或放射肿瘤医生的专长。大多数晚期(III和IV期) 肿瘤的患者都应采用手术和放疗结合的治疗方式。并且由于在这组患者中局部区域复发和/或远处转移十分常见，患者应被考虑进入在手术和/或放疗中联合化疗来提高局控同时降低远处转移率。头颈部肿瘤的特殊性，不同肿瘤需要不同的治疗方式，请选择具有综合治疗团队的医院进行诊治以获得最佳个体化治疗。复旦大学附属肿瘤在国内率先使用多学科治疗组的模式进行诊断治疗。7手术的特殊性？头颈部恶性肿瘤发病率不高，但由于解剖部位复杂、器官密集，病种多，临床治疗各不相同。而仅从外科操作而言，就涉及耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、眼科、普通外科、血管外科、骨科、颅脑及神经外科等多种学科。肿瘤的治疗必须在根治疾病同时兼顾保留功能与外观，对于头颈部肿瘤而言这一平衡尤为重要。由于头颈部解剖的特殊性，很多头颈部肿瘤患者无法通过单一损伤治愈，或者通过手术获得治愈但造成了头面部畸形或语言、进食功能的损害。头颈部肿瘤治疗同时涉及头颈肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗、社会工作、护理和康复等多学科的医学领域。近几年头颈肿瘤的治疗出现了以下的特点：1）在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主；2）对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，由于采用根治性切除合并立即修复组织缺损的手术，不仅彻底切除肿瘤，扩大外科治疗的适应征，而且提高了患者的生存质量；3）为了进一步提高一些肿瘤的远期疗效，多采取外科、放射、内科及生物治疗的综合治疗手段。某些部位的肿瘤需要多学科的综合治疗，才能有效的提高治疗效果，使得保留功能与外观成为可能。8误区及准备。随访。1） 头颈部肿瘤的各种治疗手段，均可能造成相应的功能、外观损害，入进食困难、声音嘶哑、丧失语言功能、面瘫、头面部疤痕、色素沉着、甚至头目部畸形等等。患者及家属往往不能有充分的认识。2） 肿瘤复发转移的可能性估计不足。通过科学合理的综合治疗可以提高治愈率、生存率。但恶性肿瘤的复发转移是肿瘤生物学行为决定，任何恶性肿瘤在治疗后都有这一可能性，患者及家属必须对此充分认识。3） 随访的重要性，病人往往在治疗后（特别如甲状腺乳头状癌等预后较好的肿瘤）不能服从医嘱按时随访。头颈部肿瘤术后随访往往第一年内3月一次，次年起半年一次。目的包括a早期发现肿瘤复发、转移，给予及时的治疗。B对于治疗后的并发症的处理，如甲状腺癌术后的低钙血症。C综合治疗继续，如甲状腺癌术后的内分泌治疗。由于医学专业的特殊性，行多患者没有这方面的专业知识，对于治疗前的情况介绍也较难以理解，需要医护人员以耐心细致的工作作风、更加讲究方法的沟通方式，进行治疗前各种并发症、意外、后续随访治疗的准确评估和详尽解释，充分的与患者及家属沟通，有利于创造和谐医患关系，减少医疗纠纷。9生存率根据不同原发器官及病理类型有无高危因素各有不同，以甲状腺癌为例。甲状腺乳头状癌：总体10年生产率82－95％，20年76－85％，高危者10年仅60％甲状腺滤泡状癌：10年65－79％髓样癌：5年87％，10年78％未分化癌：1年生存率5％

甲状腺癌术后患者能否怀孕？药量怎样控制和调整？甲状腺癌患者年轻女性所占比例很大，其中未育的年轻女性患者数量很多，对于她们来讲，非常关心的一件事就是：甲状腺癌术后能否怀孕？吃甲状腺素片对孩子和孕妇有没有影响？怎样调整药量和检测甲状腺功能？甲状腺癌能否遗传给孩子？结合自己的临床经验，给关心此问题的患者一些解答。甲状腺癌患者能否怀孕？答案是肯定的，甲状腺癌患者，肯定可以怀孕。甲状腺癌术后什么时候可以怀孕？对于甲状腺癌时候怀孕时间的选择，目前文献都没有明确的定论，我自己的观点：术后即可考虑怀孕，但甲状腺癌患者术后要长期吃甲状腺素片，这个药需要调整到一个维持的剂量，然后长期服用，故我建议甲状腺癌患者在调整药物到维持剂量后即可考虑怀孕。药物调整一般需要1-3个月时间对于术后要做碘治疗的患者，因为碘治疗对生殖腺体有影响，需要咨询实施碘治疗的核医学医师，结合碘治疗的剂量和次数来决定怀孕时间。吃甲状腺素片对孩子和孕妇有没有影响？首先要明确的是：甲状腺癌患者术后要长期服用甲状腺素片，不能随便盲目停药。甲状腺癌术后服用甲状腺素要求将tsh控制在较低的水平（患者处于亚甲亢状态），按要求服用，不会对孕妇有任何影响。甲状腺素片基本不会通过胎盘，故对胎儿没有任何的毒性效应，也不会引发畸形。怀孕期间如何监测和调整药量？ 怀孕期间，随着胎儿的长大，母亲对甲状腺激素的需求量会逐渐增加，甲状腺素片的剂量可能要增加，所以患者需要定期复查，调整药物用量，满足身体对激素的需求，孕妇出现药量不足，会导致甲状腺功能减低，功能减低会影响胎儿的智力发育，严重的可以造成胎儿流产，必须避免。怀孕6个月内：此期间，胎儿体积不大，孕妇一般不需要调整药量，每3个月复查甲状腺功能，监测就行。怀孕6个月后：此期间，胎儿体积急剧增大，要求每两个月复查甲状腺功能，调整药量。如甲状腺功能有减低迹象，改为每一个月复查甲状腺功能。生产后可以正常哺乳吗？不如期间如何监测和调整药量？怀孕生产后，母亲可正常给孩子母乳喂养。母亲服用的甲状腺激素，分泌到乳汁中的量极少，不足以影响孩子，也不会抑制孩子本身的甲状腺激素分泌，所以母亲哺乳期无需停药，也可以放心地给孩子喂母乳。哺乳期间，母亲体重变化较大，体重可能减轻很多，怀孕期间增加药量的患者，可能要将药量减下来，要求每2个月复查甲状腺功能，达到长期维持剂量后再按照甲状腺癌术后要求的复查时间复查即可。甲癌会遗传吗？甲状腺乳头状癌目前没有确切的证据证明有遗传性。母亲不用担心甲状腺乳头状癌会遗传给孩子，孕期用药也不会造成胎儿甲状腺功能异常。所以甲癌妈妈，不要给自己过多的思想负担，认真治疗，可以拥有一个健康的宝宝。

颈部疙瘩的发病原因很多，不一定是瘤子，也可能是炎症如淋巴结炎、结核、腮腺炎、颌下腺炎等，或者是先天畸形，瘤子有良性瘤和恶性瘤之分，良性瘤有甲状腺腺瘤、血管瘤等，恶性瘤有甲状腺癌、淋巴瘤、涎腺癌和转移癌等。脖子上发现一个疙瘩，病人及家属不要慌张，要及时带病人到肿瘤医院的头颈科或综合医院的耳鼻喉科、口腔科、普外科就诊。 到医院就诊时，医生会首先判断是不是肿瘤；如果是肿瘤，要判断是良性肿瘤还是恶性肿瘤；如果是恶性肿瘤，要判断是原发瘤还是转移瘤。诊断明确后，考虑采取什么方案治疗最合适、最有效，是保守治疗还是手术治疗？医生要反复考虑，争取方案最简单、最经济、创伤最小、效果最好。良性肿瘤和大部分恶性肿瘤都需要手术治疗，这也是确诊最重要的手段，许多恶性肿瘤还需要放疗和化疗。肿瘤的治疗一定要规范，首次治疗方案的选择非常重要，往往决定着整个疾病的治疗效果和预后。